クールテックデファイン

お問い合わせ2

  • HOME »
  • お問い合わせ2

    お名前(漢字) [必須]


    例:銀座太郎

    お名前(ひらがな) [必須]


    例:ぎんざたろう

    メールアドレス [必須]


    例:taro@ginza-solaria.com(携帯アドレスも可)

    メールアドレス [必須]


    ※確認のためもう一度ご入力ください。

    電話番号 [必須]


    例:090-1234-5678
      

    年齢 [必須]

      

    性別 [必須]

     

    ご希望のご連絡方法 [必須]

      

    お住まいのエリア


    ※都道府県を選択してください。
      

    ご来院履歴

     

    診察券番号


    ※ご来店歴のある方のみ
      

    希望エリア

      

    お申込み・資料請求


    ※下記より選択してください。
      [select-menu "選択してください" "資料請求" "お申込み"]

    第1希望日時


    例:1/1(土) 午前中 …etc
      

    第2希望日時


    例:1/2(日) 午前中 …etc
      

    第3希望日時


    例:1/3(月) 午前中 …etc
      

    ●キャンセルについて
    ・ご予約日程の変更・キャンセルは3日前までに必ずお電話でのご連絡をお願い致します。
    やむを得ず当日のキャンセルとなる場合でもご連絡をお願い致します。

    確認画面は表示されませんので、よろしければ送信ボタンを押してください。

    〒104-0061 東京都中央区銀座1-5-8 Ginza Willow Avenue BLDG 5階 TEL 03-5524-1850 診療時間 11:00〜19:00(最終受付18:00)

    PAGETOP
    Copyright © 銀座ソラリアクリニック All Rights Reserved.
    Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.